CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

--------------------------------------

ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ KHAI SINH QUÁ HẠN

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân ........................................................

Tôi là (Họ và tên người làm đơn):...................................................

                Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................

                Nơi thường trú/Tạm  trú: ............................................

Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:...........................

                Số............., cấp tại:................., ngày, tháng, năm cấp:..............

                Quan hệ với người được khai sinh: ....................

Xin đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

                Họ và tên:.......................................................Giới tính:........................

                Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................

                Nơi sinh: ..............Dân tộc:.....................Quốc tịch:....................

                Con thứ mấy: ..................Số con trong một lần sinh: ..............................

Lý do không đăng ký đúng hạn: ...........................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

                Đề nghị Quý Ủy ban xem xét, đăng ký.

............................., ngày...........tháng...........năm ..........

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)